ANNEXE — FORMULAIRE DE RÉTRACTATION TYPE

(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat.)

À l'attention de :

Ammar Osei-Mohamend

8 bis rue Abel, 75012 Paris

Email : contact@molleva.fr

Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du service ci-dessous :

Service concerné : Abonnement Premium Molleva — plan Mensuel / Annuel (*)

Commandé le (*) / reçu le (*) : ___________________________

Nom du/des consommateur(s) : ___________________________

Adresse du/des consommateur(s) : ___________________________

Email utilisé pour le compte Molleva : ___________________________

Signature du/des consommateur(s) : ___________________________

(uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier)

Date : ___________________________

(*) Rayer la mention inutile.